脊醫張博的園地-Chiropractic

大多數的酸、麻、痛都是由肌肉骨骼神經系統所引起。少數淺藏著其他嚴重的病變。美國脊醫(Doctor of Chiropractic)所受的醫學教育是否足夠識別出重大的病變。針對肌肉骨骼系統的檢查處理能與西醫相提並論嗎?
事實上兩者在基礎醫學的養成教育上的科目並無太大的差異。然而脊醫在基礎醫學科目中的大體解剖學（anatomy）與神經解剖學（neural anatomy）上的時數卻遠超過西醫時數。在西醫教育後半段注重的是藥物學以及醫療程序，相反的脊醫在後半段的學程內有密集的脊椎矯正(spinal manipulation)、生物力學(biomechanics)、骨科學(orthopedic)、神經學(neurology)、脊椎分析(spinal analysis)、放射醫學(radiology)、營養學(nutrition)課程。 脊醫學程中的其他學科如：老人醫學、兒科醫學、婦產科學、耳鼻喉科醫學、皮膚病學、實驗室診斷醫學、生理檢查、醫學心理、藥物毒物學、急救醫學…等等的訓練，足以讓脊醫在診治病患時發現其他可能非肌肉骨骼系統所引發的病症，而做適當的處置或轉診。已有多組美國或加拿大研究建議由脊骨神經科醫師做為第一線的診斷與治療醫師，來降低醫療支出(1-4)。
脊醫在處理肌肉骨骼系統上所受的教育遠比一般西醫來的完整。根據研究（5）,比較脊醫學生與骨科住院醫師對於肌肉骨骼系統的知識，結果發現有70%的脊醫學生通過考試，卻有80%的骨科住院醫師在考試中遭滑鐵盧。顯示兩個專業在養成上明顯的差別。
一篇由西醫Dr.Elizabeth等人發表的文章中提及:“this example highlights a problem that continues to plague medical education: inadequate instruction in musculoskeletal medicine in both medical school and residency training.”(這例子突顯出醫學教育持續的一個問題: 肌肉骨骼醫學教育在學校與住院醫師的訓練中都明顯不足)(6)
另一篇對加拿大醫學院課程所做的研究報告發現，針對肌肉骨骼系統專業知識的平均教授時數比率上僅有2.26%(範圍由0.61%-4.81%)，研究認為加拿大整體西醫教育對於肌肉骨骼系統專業知識教授程度的差異性極大。(7)
另一系列追蹤發表於骨骼關節手術醫學期刊(Journal of Bone and joint Surgery)的發現從最初1998的研究指出82%的美國醫學系畢業生在基本的肌肉骨骼醫學知識不及格，顯示基礎西醫教育在這肌肉骨骼系統教育方面的不足(8)。 之後2002年同一群學者所做的追蹤研究發現，在四年後仍有78%受試醫師不及格。研究結論中指出，西醫體系教育下對肌肉骨骼系統的診斷與治療有不足的情形(9)。同類型的基本肌肉骨骼醫學知識考試題目在2005年測試醫學系學生、住院醫師、以及各種領域的醫師(staff physicians)，平均得分比當初1998年的平均分還低2.7分。52%的醫師得分比五年前高獲通過測試；21%住院醫師以及3%醫學系學生通過考試。整體來說79%的受試者在基本肌肉骨骼考試不及格。(10)
完整的美國脊醫師養成教育依學制不同至少需七至九年的高等教育，是目前世界衛生組織WHO公認最具實施脊椎矯正能力的醫療專業。所有相關的醫學訓練絕非短時間課程可以達成。合格的脊骨神經醫學院必須由美國脊骨神經醫學教育委員會（Council of Chiropractic Education，簡稱：CCE）, 或國際脊骨神經醫學教育委員會（Council of Chiropractic Education-International， 簡稱：CCEI）認可來保障醫學教育的品質。完成醫學教育取得執照的脊醫在處理肌肉骨骼系統疾病上的專業能力絕對值得信賴。
   
 
倍康脊背諮詢中心
張軒彬
美國脊骨神經醫學博士/物理治療師
相關閱讀:
 美國脊醫VS西醫教育對照明細表
Reference:
(1)A Study to Examine the Effectiveness and Cost-Effectiveness of Chiropractic Management of Low-Back Pain
(2)Clinical and cost outcomes of an integrative medicine IPA.
J Manipulative Physiol Ther. 2004 Jun;27(5):336-47.
(3)Cost minimization analysis of low back pain claims data for chiropractic vs medicine in a managed care organization.
J Manipulative Physiol Ther. 2009 Nov-Dec;32(9):734-9.
(4)Clinical Utilization and Cost Outcomes from an Integrative Medicine Independent Physician Association: An Additional 3-year Update
J Manipulative Physiol Ther 2007 (May); 30 (4): 263–269
5)A Comparison of Chiropractic Student Knowledge Versus Medical Residents
Proceedings of the World Federation of Chiropractic Congress 2001 Pgs. 255
(6) Musculoskeletal Curricula in Medical EducationPhysician and Sportsmedicine 2004 (Nov); 32 (11)
(7)Educating Medical Students About Musculoskeletal Problems: Are Community Needs Reflected in the Curricula of Canadian Medical Schools?
Journal of Bone and Joint Surgery 2001 (Sept); 83-A (9): 1317–1320
(8)The Adequacy of Medical School Education in Musculoskeletal 
MedicineJournal of Bone and Joint Surgery 1998 (Oct); 80-A (10): 1421–1427
(9)Educational Deficiencies in Musculoskeletal Medicine
Journal of Bone and Joint Surgery 2002 (Apr); 84–A (4): 604–608
(10)Adequacy of Education in Musculoskeletal Medicine
J Bone Joint Surg Am 2005 (Feb);87 (2): 310–314

每三個成人當中就有一個有高血壓的問題，高血壓的患者必須長期以藥物控制血壓比避免其他嚴重的併發症。每年支出在高血壓防治以及藥物上的支出更是可觀。然而根據2007年Journal of Human Hypertension 發表的一篇研究報告指出，部分高血壓患者或許可以不需藥物，而以頸椎矯正來控制高血壓。這對於高血壓的成因與治療上都是一個革命性的里程碑。
 
 原發性高血壓的成因其實說法眾多包括基因、飲食、心理、生活習慣…等等。以往的處理方式大多是給予降血壓藥物、要求患者配合飲食與運動加以控制。這篇研究是由美國芝加哥羅許大學高血壓研究中心(Rush University Hypertension Center)與脊骨神經醫師(Doctor of Chiropractic)合作發表。該研究認為第一節頸椎(Atlas)造成錯位的話會壓迫周邊神經血管進而影響供輸腦部的血流。大腦因錯覺或實際因腦部血流不足而迫使血壓上升。透過脊骨X光片分析與矯正錯位的第一頸椎，可以改善高血壓的情況。
研究共有五十名受試者，分為兩組。實際治療組根據National Upper Cervical Chiropractic (NUCCA)治療程序給予乙次第一節頸椎矯正治療 ，另一組假治療組則給予安慰性的假頸椎矯正。八週實驗期間所有測試者均停用高血壓藥物。八週之後的評估結果發現，接受頸椎矯正治療的患者收縮壓降低17mmHg, 舒張壓降低10mmHg這相當於臨床上給予兩個高血壓藥物的合併效用。X光片的評估上也顯示出矯正組的頸椎錯位明顯改善；假頸椎矯正組的血壓與X光片錯位評估均未有明顯改變。這結果顯示出頸椎矯正與血壓改善的正相關性。
第一節頸椎獨特的解剖位置，上呈頭顱，下接脊椎。週邊又有許多自主神經叢與通往腦部的血管。脊骨神經醫學的理論當中對第一節頸椎錯位引起的症狀可說是不勝枚舉，大多與自主神經失調有關。理論基礎雖然不是新的，但是由於是首次將第一頸椎錯位與高血壓的相關性加以量化並發表於醫學期刊，若以非藥物的保守性治療控制高血壓將可節省每年龐大的醫藥支出，因此獲得醫界許多的重視。其他的問題包括：哪些患者適合以頸椎矯正改善血壓？改善的期效為何？頸椎矯正與血壓改善的生理機制如何運作？目前都已經有更大型的相關研究進行當中。
參考資料:
1.美國abc影音新聞報導:http://www.youtube.com/watch?v=5YYL_xN_gys
2.美國News14影音新聞報導:http://www.youtube.com/watch?v=olcY25XhBt8&NR=1
3.期刊原文連結:Atlas Vertebra Realignment and Achievement of Arterial Pressure Goal in Hypertensive Patients: A Pilot Study
4.頸椎矯正安全性:http://chirochang.pixnet.net/blog/post/50937779
5.脊骨神經與症狀對照表:http://chirochang.pixnet.net/blog/post/50937733
6.自主神經系統理論:
 
 
張軒彬
美國脊骨神經醫學博士/台灣物理治療師
台中/台南倍康脊背諮詢中心

老是感覺手臂痠、麻、痛嗎? X光或核磁共振檢查卻不是頸椎骨刺或椎間盤壓迫? 到底是什麼原因造成手臂痠、麻、痛? 臨床上胸廓出口症候群(Thoracic Outlet Syndrome,TOS)其實是相當常見但多數民眾卻對它相當陌生。TOS卻又常常被誤診為頸椎骨刺退化或椎間盤突出的情況。原因在於上述這些情況都可能造成部份神經壓迫而引起麻痛症狀。 
什麼是胸廓出口症候群(Thoracic Outlet Syndrome,TOS )? 簡單的來說，供應上肢的神經與血管都必須經過胸廓部位(thoracic outlet)才會進入上肢。一但這部位受到壓迫就會連帶引起神經與血管的類似症狀。最常見的抱怨包括手臂酸、麻、痛、手部冰冷、感覺沉重…等等。患者可能會描述：“我覺得我的手在睡覺，感覺似乎不是我自己的手。老是得常常甩甩手來叫醒它！”少部分有嚴重壓迫血管的患者可能會有上肢顏色變化(變白或變紫)。
造成胸廓壓迫的原因包括先天性的第七節頸椎結構異常(prolong transverse process or cervical rib)、纖維化的組織 (fibrosis)。早先 TOS是歸類於外科問題，是由外科手術切除異常的頸椎肋骨或纖維化的組織來治療。但是後來發現其實因為上述先天異常而造成症狀的比例其實相當少。反倒是損傷後結痂組織生成(scaring)或肌肉過度緊繃( muscle hypertonicity)、頸肩部位長期姿勢不良造成胸廓管道狹小的情況下，緊繃的肌肉如同橡皮筋一般的拑住臂神經叢(brachial plexus)或是鎖骨下動、靜脈(Subclavian vessels)造成不適的情況佔絕大多數。所以大多數以保守性治療的效果都相當不錯，僅有少數可能需要以手術治療。 
臨床上最常發生胸廓出口症候群的人包括車禍患者、經常需要舉手工作的人(畫家、老師、修車技工、油漆工…等)、經常需要抬手過頭運動的運動員(如：棒球、游泳、排球、網球選手…等)或經常久坐辦公桌的電腦族。這些族群因為急性受傷或慢性重複性傷害的關係，大多有著頸肩部位肌肉過於僵硬的問題。另外骨架較為瘦小的女性由於天生鎖骨與肋骨之間的空間較小，更容易因為肩頸肌肉稍微緊繃而產生症狀。
臨床上可以由不同的理學動作測試來檢驗受壓迫的胸廓部位並針對壓迫的部位加以治療。常見的壓迫點包括頸部的斜角肌 (scalene muscles)、第一肋骨與鎖骨之間、胸小肌(pect. minor)…等等部位。肩胛骨的相對位置也會連帶牽動周邊肌肉與關節而影響神經血管受壓迫的情況。因此不單單針對胸廓與頸椎，對於肩胛骨周邊所有肌群與關節也都必須一併加以評估。就因為波及的部位通常不只是頸椎而已，所以如果單單以頸椎牽引治療通常效果有限，必須詳細評估針對壓迫點施以治療。
針對治療的方式包括脊椎、鎖骨、肩胛骨、肋骨關節矯正、姿勢體態的矯正、搭配適當的徒手肌肉放鬆技術與神經鬆動技術、施予肌內效彈力貼布(kinesio tape)、葛雷斯頓術(Graston tech.)、深層震動療法(Slacking)…等等多樣技術可供利用。當然對於由職業或長期姿勢不良的患者來說，除了接受治療外，營造合乎人體工學的工作環境以及給予居家復健的伸展操，也是一樣的重要。
頸椎神經根壓迫(cervical radiculopathy)、頸椎退化性疾病(cervical DJD,DDD)、頸椎椎間盤突出(cervical herniated disc)、腕隧道症候群(carpal tunnel sundrome)都是相當常見且有類似症狀的骨/神經科疾病。此外還有心臟病、肺尖的潘寇斯特惡性腫瘤(Pancoast tumor)、雷諾氏症後群(Raynaud's Syndrome)等等內科上的問題都有可能類似的手臂症狀產生。 因此一定要由醫師詳問病史並配合檢查來診斷。只要診斷正確，胸廓出口症候群並不難醫治，適當的治療下在二至四週應當有所改善。
張軒彬
美國脊骨神經醫學博士/台灣物理治療師
圖片來源:http://www.atlantadentist.com/Thoracic_Outlet_Syndrome.Html

骨盆是一個相當有趣又複雜的結構。每一個人在還是胎兒的時候都待過母親的骨盆腔，因此說骨盆是孕育生命之所一點也不為過。就因為骨盆獨特的解剖構造與位置：上呈脊椎，下接下肢，正好居於樞紐位置足以影響整個脊椎功能的緣故，許多脊骨神經醫師(Doctor of Chiropractic)對於骨盆都相當的重視。Sacro- occipital Technique(SOT,薦椎枕骨矯正術), Logan Basic Technique(羅亙根基矯正術)這兩項脊骨矯正技術特別著重在骨盆的平衡與矯正。那骨盆歪斜該如何判斷？最簡單的方法就是先從外觀上來判斷。檢查骨盆是否有一高一低？(下圖左高右低)有無一前一後? 平躺(or趴著)時有無長短腳? 趴著時屁股有無一高一低...等等都是最簡單的檢查方式。其他較為專業的以X光攝影分析、觸診、動作檢查…都能用來判斷骨盆歪斜的情況。
   
 
 
日前有朋友拿著被骨科醫師說正常的X光片來詢問我的看法。事實上正好突顯出西醫(Medical Doctor,MD)與脊醫(Doctor of Chiropractic,DC)在訓練上不同的地方。脊醫(DC)養成訓練上除了必須經過基本醫學影像攝影判讀的過程來判斷骨折、各式良性/惡性骨瘤、先天性異常、感染、關節炎…等等西醫(MD)也必須經過的訓練之外。對於脊椎骨相對位置與錯位的判別更是經過一番訓練。一般西醫(MD)說的正常泛指沒有骨折、脫臼、感染、腫瘤…等等病灶(Pathology)。若是X片中沒有病灶，基本上可能就屬於軟組織(肌肉、肌腱、韌帶、關節囊...等等)受傷。所以用西醫(MD)角度來看片子算是“正常”，而脊醫(DC)卻是會仔細評估各關節面的角度與錯位加以分析作為矯治的參考(Gonstead Tech.岡士得矯正技術)，一評估下來往往可能會發現明顯的骨盆錯位。
一般最常見到骨盆歪斜的個案包括產後骨盆不正、車禍、撞擊、跌倒、姿勢不良…等等造成。骨盆歪斜的典型症狀包括腰部、髖臀部、腿、膝部疼痛。列舉三個自在美國取得脊醫執照以來曾經處理過骨盆歪斜相當明顯的個案。都是骨盆部位曾經遭受撞擊。個案A是超過十年以上的陳年車禍舊傷、另一個案B是急性摔傷(兩天內)的個案。兩者的X光片都依照美國脊醫X攝影方式採站姿攝影評估。藉此同時評估骨盆在重力(gravity)影響下的反應。也可以泯除躺歪斜攝影而造成影像不正的情況。最簡單的評估要點包括骨盆高低邊？中線是否穿越恥骨聯合？左右兩邊是否對稱？我簡單的幾條線一畫，相信連外行人也可以看出明顯的骨盆歪斜的情況。個案A屬陳舊性傷害在調理約兩個月後明顯降低腰臀腿部的不舒服。而個案B屬急性傷害，個案B在調理近三週後骨盆疼痛由原先的持續疼痛降低為完全不痛。之後的骨盆X光攝影重新評估也顯示骨盆旋轉的問題大幅改善。
個案A: 右骨盆明顯較低 中線未穿過恥骨聯合
      
 
個案B: 左圖調理前骨盆嚴重歪斜 左右極不對稱 右圖調理後骨盆歪斜改善 骨盆圈呈現對稱心型圓弧
 
 
 
理想骨盆相對位置: 兩邊骨盆、股骨頭對稱等高、中線穿過腰椎薦椎與恥骨聯合、骨盆環呈現對稱心形
     
 
嚴重不對稱案例，伴隨腰椎向左傾斜
   
另一個深刻的個案C正好是我前老闆Dr.DeAngelo,DC的病人。是位二十多歲的黑人女性。這也是顯示美國整合式醫療對患者助益的最佳案例。個案因為車禍造成骨盆嚴重多處骨折。當時由於某些因素患者無法接受手術治療，骨科醫師最初也告知患者這輩子很可能都必須靠輪椅移動，無法再走路了。這案子先轉由診所內物理治療師Wyane先行評估與復健。由於骨盆複雜性骨折的關係，初期能做的復健活動相當有限。患者臀部與下肢也都因為長期以石膏固定而造成嚴重肌肉萎縮。在中期復健過程骨盆的穩定度以及肌肉強度的訓練更是讓這位年輕的小姐吃足了苦頭。復健後期物理治療師與脊骨神經醫師共同照料骨盆，脊醫所提供的骨盆矯正也解決了之前單靠復健運動未能改善的鼠蹊部疼痛的治療瓶頸。長達兩年多的艱辛復健，最後這一位小姐可以完全自主的步行並僅僅需要簡單的小拐杖（cane）輔助。她的主治骨科醫師也對她以不開刀治療而能有這般的復原程度感到相當震驚與滿意。
脊椎矯正有許多不同的技術與派別。針對不同個案與情況例如急性期與陳舊性傷害，還有骨折瘉合後、手術後所使用的矯治方式也會有所不同。美國是由專業的脊醫(D.C.)經完整評估給予適合的矯治方式，同時可以依整合醫學模式給予患者全方面的評估與治療。在台灣由於缺乏完整制度，民眾想要選擇有保障的脊椎矯正只好自求多福。

這裡做一個總結，贊成手術治療的主要原因包括惡性脊椎側彎會持續性的惡化，尤其當角度愈大時，越不受骨骼年齡的影響而持續惡化。而手術是目前最可靠最快速矯正側彎持續惡化的方法。研究發現手術患者HRQL的生活品質問卷得分上較保守治療患者來的高，代表手術治療提供患者較高的自信與生活品質。
相反的，反對手術的論點首先就長期來看(20年以上)，手術與保守治療組並無明顯上的差別。此外，HRQL問卷式測量手術的效益無法屏除潛在的認知失調(Cognitive Dissonance)，不足以客觀的評論手術對病患的利益。以現有的文獻資料與證據無法提供手術治療的必要性。再者，患者還必須面臨許多不可逆的後遺症與手術風險。最重要的是手術除了改善外觀外，並不能保證改善原先的症狀與疼痛，Goldberg 在 2001的大作中提到, “Surgery… is a major undertaking with significant risks, and rather than reinstituting normality, replaces one abnormality (a flexible, curved spine) with another (a rigid, straighter spine).”(手術治療承擔了顯著的風險並無法重新恢復正常。只是將一個有彈性而彎曲的不正常脊椎取代為另一個僵硬而較直的不正常脊椎)。
該文作者(群)提到一個普遍全世界都有的情況，當脊椎外科科醫師被稱為脊椎側彎專科醫師時，代表他們通常只會推薦手術治療，反而不會推薦保守性治療。主要的原因：第一他們就是專門做手術治療。第二骨科醫師對於保守性治療的效果存疑，且認定手術是唯一最好防止惡化的方法。第三對於其他新的保守治療不夠深入的了解。最常聽見病友的去看名醫的抱怨就是“等幾個鐘頭，看不到幾分鐘就說還不嚴重，還不用開刀，回去再觀察...難道除了開刀沒別的建議嗎?”文中提到一個好的脊椎側彎專科醫師必須鑑別出可能快速惡化的高危險群，告知患者與家長嚴重性並且提早積極的做保守性治療，專科醫師也應當多去了解最新保守治療的方式，以科學客觀的方式提供病患作為治療的選擇。以 "觀察"一詞打發惡化性脊椎側彎的患者是不被容許的。對於脊椎嚴重變形影響心肺功能及外觀的患者，有考慮手術治療的必要性。並且由執刀醫師仔細分析，提供全面且客觀的醫學資訊，由患者與家屬在完全暸解各種可能的利害之後再加以衡量決定。
<點選Part1&2...贊成篇與反對篇>
原文出處:http://www.pssjournal.com/content/2/1/25
摘要翻譯整理 張軒彬
美國脊骨神經博士 物理治療師
台中/台南倍康脊背諮詢中心

脊椎側彎的症狀(酸痛)並無法由手術矯正。早期當脊椎側彎手術開始普及時，認為脊椎側彎可以利用內固定手術加以矯正體態，並且留下極少的併發症。可是其實當後來發現脊椎側彎手術的度數矯正中有1/3 患者隨著時間( 一到十年內)逐漸失去所矯正的度數，植入固定支架仍有持續惡化的可能。知名小兒骨科醫師同時也是SRS(scoliosis research society)的研究員之ㄧ的Dr.Renshaw 曾說, "One would expect that if the patient lives long enough, rod breakage will be a virtual certainty." (可以預見的是假設病人活得夠久，體內的金屬條最終一定會疲乏斷裂)。此外還有一些比想像中影響長久的後遺症，。因此開始有了不同的檢討聲音：脊椎側彎手術是否對病患有實質的必要，還是只是一個整形美容的手術？
Gothenburg的文獻資料中追蹤脊椎側彎手術與保守性治療的比較，但是卻發現手術的效果長期(20年以上)比較下來並沒有優於保守治療的效果，不論是生活品質HRQL/SRS-22的問卷評估、疼痛與生活功能、退化、性能力、限制性呼吸失調的比較上兩組病患並無明顯的不同。
此外對於患者滿意度及心理的問卷評估上作者提及了一個相當有趣的思考角度提供參考。當患者面臨手術與保守治療兩者必須擇一，畢竟手術為不可逆的治療，一但患者決定選擇手術治療時，他/她必須說服自己說這是對自己唯一且最好的決定，而且必須從一而終。手術後既然無法改變已經植入支架的事實，改變自己主觀的看法相對較為容易。手術治療的患者甚至不見得會透漏不滿手術治療的感覺與情緒給最親密的家人了解。因此在術後問卷評估時的不滿意程度並不見得會有效的反應在問卷評估上，這稱之為認知失調理論(Cognitive Dissonance Theory)。由於以問卷調查的研究模式無法屏除可能存在的“認知失調”情況，因此不足以提供客觀的角度來作為支持手術治療的依據。
脊椎側彎手術的後遺症:
脊椎側彎手術的死亡率發現並無可考的統計資料。作者歸因於法律上通報的必要性(非強制規定)、醫師認定併發症的標準、以及取決各醫療院所是否確實呈報有關。文中以一般非脊椎側彎患者之脊椎手術死亡統計數字作為參考所提出的數據均小於1%(0.28%-0.45%)。神經損傷輕者周邊神經受損；重者會造成癱瘓。現有文獻的個案中包括植入金屬斷裂位移、骨釘誤穿入脊椎孔、植骨(屑)掉入脊椎孔...等等壓迫脊髓神經而造成傷害。
固定脊椎可能造成其他衍生的問題。第一、喪失脊椎原有的活動度，具統計側彎患者手術固定後身體左右彎曲的活動度減少20-60%。雖然多數患者與醫生認為這並不影響日常生活機能或影響整體健康，不過並沒有研究資料支持這完全主觀的說詞。反倒是有研究認為脊椎的活動度減少可能與脊椎疼痛有關。第二、脊椎(左右)側彎表面上是藉由支架獲得矯正，但是脊椎手術後卻會加劇前後平面(Sagital plane)在頸椎、胸椎與腰椎弧度的變形。
手術中為了植入金屬與矯正扭曲的脊椎，部分脊椎關節面必須先加以破壞。手術中除了以金屬支架支撐脊椎之外，最後醫師會以植骨方式將各相鄰的脊椎骨融合以增加穩定度。然而研究發現可能有部分脊椎在術後未必能完全融合，進而造成所謂的假性關節。當患者在活動脊椎關節時，這假性關節勢必得承受更多的壓力。可能造成拉傷與快速退化的問題。研究顯示不論是何種年齡群的手術者，在術後兩年內可能就會開始出現這類型的問題，手術矯正的範圍越大，退化的比例程度越高。
儘管手術當中盡可能矯正椎體旋轉所造成的肋骨凸出(rib hump)。這矯正效果可能會隨時間而減少，甚至會比之前嚴重。為了解決這問題，醫師不得不切除部分的肋骨，已經有研究發現切除肋骨會使得胸椎的穩定度變差而加劇日後胸椎的變形。此外，肋骨切除會造成槤枷胸(flail chest)進而影響正常的肺部功能。(插圖為手術後仍有明顯肋骨突出案例 個案E術後胸椎仍持續惡化超過50度)
   
 
 
手術後的疼痛是最為常見的後遺症之一，也是評估是否需要二次開刀的評估要點之一。而術後的疼痛機轉目前最被接受的說法就是由手術、退化、脊椎側彎變形的合併效應而生。據研究統計在190名研究對象中有19%的患者在術後2-8年內因為嚴重疼痛而需要二次的手術。這些嚴重疼痛的患者當中藉由二次手術獲得舒緩的比例為56%，有44%認為二次手術毫無幫助。除了脊椎部位的疼痛之外，發現其中兩名患者有骨盆與肋骨嚴重的疼痛。切除肋骨與部分骨盆的骨頭是用來作脊椎融合手術之用。取骨部位的疼痛最早在1979年正式有醫學文獻記載，發現有近1/4的患者抱怨這取骨部位的疼痛，其中有因為這疼痛而嚴重影響日常生活機能的有15%。
脊椎在手術之後變得僵硬而失去原先應該有的延展性與柔軟度，研究發現這樣僵硬的脊椎對於突然的撞擊力(例如車禍)很容易造成嚴重的傷害。患者與家長在選擇手術治療脊椎側彎的同時，醫師有責任也有義務告知手術可能會不只一次。某研究統計數據發現在110青少年病患當中有22%的患者需要二次以上的手術；而25位成人患者當中有超過50%有脊椎融合固定不全的情況，40%需要手術重新固定矯正。
雖然手術後醫師會投以抗生素來降低感染的可能性，但文獻發現脊椎側彎手術的感染可能發生在數月甚至數年之後。現有醫學文獻曾經記載手術後八年之後併發感染的個案。有5-10%的手術患者在術後 11-45個月內有深層感染的現象。作者歸因於手術器具上使用的問題以及目前醫院內產生多種抗藥性細菌。另外包括經由輸血感染、或者使用異體植骨(allograft)技術來融合脊椎…等等程序都可能將患者暴露在容易感染的環境。
<點選Part1&3...贊成篇與結論篇>
原文/圖出處:http://www.pssjournal.com/content/2/1/25
摘要翻譯整理 張軒彬
美國脊骨神經博士 物理治療師
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 當脊椎側彎患者到達40度以上時醫師會建議患者以手術方式實施矯正，其實對於原發性脊椎側彎患者該不該動手術有很多不同的聲音。雖然脊椎側彎治療的標準程序已經形之有年，然而對於病患最佳照料的治療程序仍有爭議(可參考網誌-脊椎側彎的數字迷思ㄧ文)。該聽醫師說的？聽家人朋友說的？看網路資訊? 不如聽聽最新的專業醫學研究期刊怎麼說。這篇“青少年原發性脊椎側彎該不該動手術-辯論性文章”(Adolescent idiopathic scoliosis – to operate or not? A debate article)發表於2008年九月份 Patient Safety in Surgery，內容收集96篇具指標性的脊椎側彎(手術)相關醫學研究文獻作出客觀的論述。在同一篇文章中同時出現正反雙方完全不同的論點，是相當有意思的一篇學術文章。雙方各執說詞也提出相關文獻作為支持與佐證。以下做出簡單整理提供參考。 
支持任何一項治療的幾項重點包括：一、若不加以治療，疾病本身的病程發展對患者不利。二、所提供的治療必須可靠並且以有系統的方式重複施用於多數患者，且可以達到多數患者受益的程度。三.治療所可能產生的併發症必須遠小於可提供病患的利益。

最近關於這問題已經被提問不下數十次了，一方面是家裡有幾位咖啡愛好者，有親戚從事咖啡相關產業，不久前還有長輩因為骨質疏鬆造成骨折，許多親朋好友對於這話題似乎都相當感興趣。最近又有不少病友與網友提問，在此做個簡短的說明。
骨質疏鬆是一個隱性靜態的健康問題，除非發生骨折否則可能完全不痛不癢。很多患者在中老年後因為腰酸背痛的問題就醫，一經過影像檢查赫然被醫生告知自己可能有骨質密度不足的情況，經過進一步檢查才確診為骨質疏鬆。目前雖然坊間有許多提供免費的超音波骨質密度檢測，然而這一類型的檢測方式誤差大、可性度低，無法做為臨床上確診的依據。實際上必須經由專科醫師實施DEXA(Dual-Energy X-ray Absorptiometry)檢查，根據檢查結果嚴重程度不同來給予骨質密度不足(osteopenia) 或者骨質疏鬆(osteoporosis)的診斷。
而影響骨質密度的因子有很多，下列為會提高骨質疏鬆的危險因子:
1.女性或70歲以上男性
2.平日多為靜態(職業)生活且無規律運動習慣者
3.鈣質與維他命D攝取(日照)不足
4.酗酒
5.抽菸
6.使用類固醇藥物
7.骨質疏鬆之家族史
8.骨架與體格較瘦小的人
9.甲狀腺問題
已經有許多關於咖啡與骨質疏鬆相關的醫學報導，雖然多數研究發現咖啡因會干擾鈣質吸收能力，但是其實並不算是主要影響骨鬆的重要因子之一。但若是同時合併有上述重要因子時，例如：鈣質攝取不足且一天飲用咖啡四杯以上時，這時咖啡因對於骨質密度是絕對有負面的加成影響。研究也發現一些有趣的關連，有慣性喝大量咖啡的人可能有抽菸的習慣且不常喝牛奶，因此完全將骨鬆怪罪於咖啡上其實是說不過去的。那要喝多少才不會對骨密度造成危害呢？研究建議一天咖啡因的攝取量以兩杯咖啡或四杯茶以內都算是合理的範圍。骨鬆預防的重點是足夠鈣質的攝取(1000-1200 mg/day)以及適當的運動才是王道。Enjoy your coffee and do your exercise!
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張軒彬
美國脊骨神經博士/物理治療師
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