脊醫張博的園地-Chiropractic

脊椎側彎造成的原因眾說紛紜，有一派學者認為頸椎相對位置(尤其是上頸椎)對於大腦與身體之間是一個重要的通道，尤其是上頸椎錯位時會影響脊髓內的前大到皮脊髓徑(anterior corticospinal tract)及背脊髓小腦徑(dorsal spinocerebeller tract)。這兩條路徑正好是控管身體姿勢與肌肉張力的的重要管道路徑，一但頸椎這裡出了問題，立即會影響身體的扶正反應(Righting Reaction)。另外不當的上頸椎錯位也造成脊髓內膜(dural sheet)不當的壓力與拉扯。因此連帶引起脊椎的彎曲與旋轉。
脊椎側彎的個案頸椎的弧度都有問題。正常頸椎側面應維持正常前凸呈現 “C”型(理想弧度範圍35-45度)。多數的個案頸椎側面 “C”型弧度變小、變直、變倒C型、甚至有S型的弧度。
各型頸椎
理想前凸C形曲線                          頸椎過直                                                  頸椎弧度相反倒C
   
 
  S型脊椎弧度
   
 
 
過去傳統治療脊椎側彎的方式大多僅僅侷限針對彎曲的胸椎與腰椎做治療。而忽略頸椎的評估，最新的證據指出同時針對頸椎進行矯治與特殊運動的方式可在不穿背架的情況下控制、甚至減少脊椎側彎的度數，並改善體態。美國脊椎側彎矯正CLEAR Institute創辦人-脊骨神經醫師Dr. Denis Woggong說 “In order to correct scoliosis, first the normal cervical and lumbar lordosis must be re-established.”可見重建頸椎弧度在脊椎側彎矯正的優先重要性。
針對個案不同的脊椎側彎型態，有一連串複雜的評估方式與不同的矯正方法。搭配徒手矯正、器械矯正、震動平台、矯正運動…等等來調整脊椎。
頸椎弧度矯正
個案調理前頸椎側面呈現輕微S形弧度，調理後頸椎呈現理想C形弧度。曲線由19度進步為35度。

這裡做一個總結，贊成手術治療的主要原因包括惡性脊椎側彎會持續性的惡化，尤其當角度愈大時，越不受骨骼年齡的影響而持續惡化。而手術是目前最可靠最快速矯正側彎持續惡化的方法。研究發現手術患者HRQL的生活品質問卷得分上較保守治療患者來的高，代表手術治療提供患者較高的自信與生活品質。
相反的，反對手術的論點首先就長期來看(20年以上)，手術與保守治療組並無明顯上的差別。此外，HRQL問卷式測量手術的效益無法屏除潛在的認知失調(Cognitive Dissonance)，不足以客觀的評論手術對病患的利益。以現有的文獻資料與證據無法提供手術治療的必要性。再者，患者還必須面臨許多不可逆的後遺症與手術風險。最重要的是手術除了改善外觀外，並不能保證改善原先的症狀與疼痛，Goldberg 在 2001的大作中提到, “Surgery… is a major undertaking with significant risks, and rather than reinstituting normality, replaces one abnormality (a flexible, curved spine) with another (a rigid, straighter spine).”(手術治療承擔了顯著的風險並無法重新恢復正常。只是將一個有彈性而彎曲的不正常脊椎取代為另一個僵硬而較直的不正常脊椎)。
該文作者(群)提到一個普遍全世界都有的情況，當脊椎外科科醫師被稱為脊椎側彎專科醫師時，代表他們通常只會推薦手術治療，反而不會推薦保守性治療。主要的原因：第一他們就是專門做手術治療。第二骨科醫師對於保守性治療的效果存疑，且認定手術是唯一最好防止惡化的方法。第三對於其他新的保守治療不夠深入的了解。最常聽見病友的去看名醫的抱怨就是“等幾個鐘頭，看不到幾分鐘就說還不嚴重，還不用開刀，回去再觀察...難道除了開刀沒別的建議嗎?”文中提到一個好的脊椎側彎專科醫師必須鑑別出可能快速惡化的高危險群，告知患者與家長嚴重性並且提早積極的做保守性治療，專科醫師也應當多去了解最新保守治療的方式，以科學客觀的方式提供病患作為治療的選擇。以 "觀察"一詞打發惡化性脊椎側彎的患者是不被容許的。對於脊椎嚴重變形影響心肺功能及外觀的患者，有考慮手術治療的必要性。並且由執刀醫師仔細分析，提供全面且客觀的醫學資訊，由患者與家屬在完全暸解各種可能的利害之後再加以衡量決定。
<點選Part1&2...贊成篇與反對篇>
原文出處:http://www.pssjournal.com/content/2/1/25
摘要翻譯整理 張軒彬
美國脊骨神經博士 物理治療師
台中/台南倍康脊背諮詢中心

脊椎側彎的症狀(酸痛)並無法由手術矯正。早期當脊椎側彎手術開始普及時，認為脊椎側彎可以利用內固定手術加以矯正體態，並且留下極少的併發症。可是其實當後來發現脊椎側彎手術的度數矯正中有1/3 患者隨著時間( 一到十年內)逐漸失去所矯正的度數，植入固定支架仍有持續惡化的可能。知名小兒骨科醫師同時也是SRS(scoliosis research society)的研究員之ㄧ的Dr.Renshaw 曾說, "One would expect that if the patient lives long enough, rod breakage will be a virtual certainty." (可以預見的是假設病人活得夠久，體內的金屬條最終一定會疲乏斷裂)。此外還有一些比想像中影響長久的後遺症，。因此開始有了不同的檢討聲音：脊椎側彎手術是否對病患有實質的必要，還是只是一個整形美容的手術？
Gothenburg的文獻資料中追蹤脊椎側彎手術與保守性治療的比較，但是卻發現手術的效果長期(20年以上)比較下來並沒有優於保守治療的效果，不論是生活品質HRQL/SRS-22的問卷評估、疼痛與生活功能、退化、性能力、限制性呼吸失調的比較上兩組病患並無明顯的不同。
此外對於患者滿意度及心理的問卷評估上作者提及了一個相當有趣的思考角度提供參考。當患者面臨手術與保守治療兩者必須擇一，畢竟手術為不可逆的治療，一但患者決定選擇手術治療時，他/她必須說服自己說這是對自己唯一且最好的決定，而且必須從一而終。手術後既然無法改變已經植入支架的事實，改變自己主觀的看法相對較為容易。手術治療的患者甚至不見得會透漏不滿手術治療的感覺與情緒給最親密的家人了解。因此在術後問卷評估時的不滿意程度並不見得會有效的反應在問卷評估上，這稱之為認知失調理論(Cognitive Dissonance Theory)。由於以問卷調查的研究模式無法屏除可能存在的“認知失調”情況，因此不足以提供客觀的角度來作為支持手術治療的依據。
脊椎側彎手術的後遺症:
脊椎側彎手術的死亡率發現並無可考的統計資料。作者歸因於法律上通報的必要性(非強制規定)、醫師認定併發症的標準、以及取決各醫療院所是否確實呈報有關。文中以一般非脊椎側彎患者之脊椎手術死亡統計數字作為參考所提出的數據均小於1%(0.28%-0.45%)。神經損傷輕者周邊神經受損；重者會造成癱瘓。現有文獻的個案中包括植入金屬斷裂位移、骨釘誤穿入脊椎孔、植骨(屑)掉入脊椎孔...等等壓迫脊髓神經而造成傷害。
固定脊椎可能造成其他衍生的問題。第一、喪失脊椎原有的活動度，具統計側彎患者手術固定後身體左右彎曲的活動度減少20-60%。雖然多數患者與醫生認為這並不影響日常生活機能或影響整體健康，不過並沒有研究資料支持這完全主觀的說詞。反倒是有研究認為脊椎的活動度減少可能與脊椎疼痛有關。第二、脊椎(左右)側彎表面上是藉由支架獲得矯正，但是脊椎手術後卻會加劇前後平面(Sagital plane)在頸椎、胸椎與腰椎弧度的變形。
手術中為了植入金屬與矯正扭曲的脊椎，部分脊椎關節面必須先加以破壞。手術中除了以金屬支架支撐脊椎之外，最後醫師會以植骨方式將各相鄰的脊椎骨融合以增加穩定度。然而研究發現可能有部分脊椎在術後未必能完全融合，進而造成所謂的假性關節。當患者在活動脊椎關節時，這假性關節勢必得承受更多的壓力。可能造成拉傷與快速退化的問題。研究顯示不論是何種年齡群的手術者，在術後兩年內可能就會開始出現這類型的問題，手術矯正的範圍越大，退化的比例程度越高。
儘管手術當中盡可能矯正椎體旋轉所造成的肋骨凸出(rib hump)。這矯正效果可能會隨時間而減少，甚至會比之前嚴重。為了解決這問題，醫師不得不切除部分的肋骨，已經有研究發現切除肋骨會使得胸椎的穩定度變差而加劇日後胸椎的變形。此外，肋骨切除會造成槤枷胸(flail chest)進而影響正常的肺部功能。(插圖為手術後仍有明顯肋骨突出案例 個案E術後胸椎仍持續惡化超過50度)
   
 
 
手術後的疼痛是最為常見的後遺症之一，也是評估是否需要二次開刀的評估要點之一。而術後的疼痛機轉目前最被接受的說法就是由手術、退化、脊椎側彎變形的合併效應而生。據研究統計在190名研究對象中有19%的患者在術後2-8年內因為嚴重疼痛而需要二次的手術。這些嚴重疼痛的患者當中藉由二次手術獲得舒緩的比例為56%，有44%認為二次手術毫無幫助。除了脊椎部位的疼痛之外，發現其中兩名患者有骨盆與肋骨嚴重的疼痛。切除肋骨與部分骨盆的骨頭是用來作脊椎融合手術之用。取骨部位的疼痛最早在1979年正式有醫學文獻記載，發現有近1/4的患者抱怨這取骨部位的疼痛，其中有因為這疼痛而嚴重影響日常生活機能的有15%。
脊椎在手術之後變得僵硬而失去原先應該有的延展性與柔軟度，研究發現這樣僵硬的脊椎對於突然的撞擊力(例如車禍)很容易造成嚴重的傷害。患者與家長在選擇手術治療脊椎側彎的同時，醫師有責任也有義務告知手術可能會不只一次。某研究統計數據發現在110青少年病患當中有22%的患者需要二次以上的手術；而25位成人患者當中有超過50%有脊椎融合固定不全的情況，40%需要手術重新固定矯正。
雖然手術後醫師會投以抗生素來降低感染的可能性，但文獻發現脊椎側彎手術的感染可能發生在數月甚至數年之後。現有醫學文獻曾經記載手術後八年之後併發感染的個案。有5-10%的手術患者在術後 11-45個月內有深層感染的現象。作者歸因於手術器具上使用的問題以及目前醫院內產生多種抗藥性細菌。另外包括經由輸血感染、或者使用異體植骨(allograft)技術來融合脊椎…等等程序都可能將患者暴露在容易感染的環境。
<點選Part1&3...贊成篇與結論篇>
原文/圖出處:http://www.pssjournal.com/content/2/1/25
摘要翻譯整理 張軒彬
美國脊骨神經博士 物理治療師
台中/台南倍康脊背諮詢中心

 當脊椎側彎患者到達40度以上時醫師會建議患者以手術方式實施矯正，其實對於原發性脊椎側彎患者該不該動手術有很多不同的聲音。雖然脊椎側彎治療的標準程序已經形之有年，然而對於病患最佳照料的治療程序仍有爭議(可參考網誌-脊椎側彎的數字迷思ㄧ文)。該聽醫師說的？聽家人朋友說的？看網路資訊? 不如聽聽最新的專業醫學研究期刊怎麼說。這篇“青少年原發性脊椎側彎該不該動手術-辯論性文章”(Adolescent idiopathic scoliosis – to operate or not? A debate article)發表於2008年九月份 Patient Safety in Surgery，內容收集96篇具指標性的脊椎側彎(手術)相關醫學研究文獻作出客觀的論述。在同一篇文章中同時出現正反雙方完全不同的論點，是相當有意思的一篇學術文章。雙方各執說詞也提出相關文獻作為支持與佐證。以下做出簡單整理提供參考。 
支持任何一項治療的幾項重點包括：一、若不加以治療，疾病本身的病程發展對患者不利。二、所提供的治療必須可靠並且以有系統的方式重複施用於多數患者，且可以達到多數患者受益的程度。三.治療所可能產生的併發症必須遠小於可提供病患的利益。

 

Q什麼是脊椎側彎?
A以醫學角度定義脊椎(正面)彎曲達10度以上定義為脊椎側彎。而十度以內一般只能定義為脊椎錯位(subluxation)或脊椎不正。據研究發現脊椎側彎的盛行率約為3-5%,以每班五十人的班級來說可能有一至二位學童有脊椎側彎的情況。脊椎不正的情況大多可能與姿勢不良或脊椎受傷有關。
Q脊椎側彎的分類有哪些?
一、功能性脊椎側彎:功能性脊椎側彎的定義即脊椎本身仍具柔軟度(可由X光片左右側彎柔軟度判斷)，這一類型的側彎可藉由脊椎矯矯治、姿勢改善、以及運動或矯正長短腳來快速改善脊椎彎曲的現象。
二、結構性脊椎側彎:結構性脊椎側彎又細分為以下種類。此類型的脊椎側彎脊椎本身的柔軟度較差，因此矯正難度也較高。
1.脊椎構造異常：因先天性脊椎發育異常，造成脊椎缺陷的脊椎側彎。例如半椎體(Hemivertebrae)、脊椎未分節(Block vertebrae)…等等。
2.神經性脊椎側彎:例如小兒痲痺、腦性麻痺、脊髓空洞症…等等。
3.肌肉性脊椎側彎:肌肉運動失調症、肌肉失養症等。
4.原發性脊椎側彎:好發於青春期女性、目前成因未明朗。大多數的脊椎側彎(80%)均屬於此類。
Q為什麼會脊椎側彎?
A原發性脊椎側彎的起因目前尚未有明確的定論，科學家嘗試從基因遺傳、腦部皮層活性、赫爾蒙、脊椎錯位…等等方面加以研究。雖然發現原發性脊椎側彎的患者在某些部位與正常人的不同，例如退黑激素分泌不足、腦部皮質訊號不平均、脊椎錯位、赫爾蒙變化有相關以及某些程度上可能有家族史的機率…等等。但至今仍未有完整的答案。然而很多家長常常認為是孩童長期姿勢不良所引起，而怪罪孩子為什麼不保持良好的姿勢？其實對於原發性脊椎側彎的孩子是不公平的。目前並沒有研究顯示出不良姿勢造成原發性脊椎側彎的相關聯性。
Q脊椎側彎會不會惡化?
A原發性脊椎側彎患者大多數發現於青春期。青春期因為骨骼尚未成熟，惡化的機率也大。據研究超過2/3的原發性脊椎側彎是屬於惡化性的脊椎側彎。而惡化的速度以一年 7-17度的速度惡化，直至生長板閉合才會趨緩。而評估是否有快速惡化的幾項評估因子包括：
一生長板是否閉合? 生長板若未閉合則惡化的可能性大大提升。
二側彎角度大於三十度或伴隨明顯椎體旋轉者。
三在初經來前即有脊椎側彎的女孩。
四單有胸椎大 C型側彎(Thoracic primary curve)或在胸椎與腰椎呈S型皆有同等嚴重程度側彎側彎(Double Major Curves)等兩大側彎類型皆容易惡化。
Q生長板閉合之後就不會惡化了?
A一般認為過了青春期骨骼發育成熟之後就不會惡化，但是其實並不是如此。祇是惡化速度變慢，然而隨著年齡增長以及脊椎側彎受重力的引響還是可能會逐年地增大。惡化速度以每年1-3度惡化。尤其是角度大的患者以及女性經歷赫爾蒙劇烈變化的時期如懷孕期間或更年期，都可能有加速側彎惡化的情況。
Q 我不會痠痛不治療有沒有關係?
A根據2003年醫學期刊Spine中的研究發現，脊椎側彎患者整體健康狀況在步入老年之後在疼痛、生理機能、社交、心理、情緒…等等的評估上都比一般族群還要明顯來的差。作者在最後的結論也提到脊椎側彎影響遠比之前所想像中來的深遠，而且造成明顯的後續醫療問題。脊椎骨長期處於不當的力學狀態之下也加速的脊椎的退化。紐約Hospital for Special Surgery的 Dr. Shapiro提到“未經治療的脊椎側彎在成年之後會導致嚴重的脊椎退化、變形、脊椎狹窄伴隨肢體疼痛、肌肉不平衡之下造成肌力容易疲乏、以及因為脊椎外觀的缺陷而造成的心理陰影。”多數患者在青春期並不會感到有所不適，研究也指出由於缺乏適當衛教，使得患者與家長未能了解其中可能後續衍生的健康問題而正視側彎問題。除背痛之外，側彎患者也發現與之後心肺功能障礙及高血壓可能有高度相關性。
Q有什麼治療上的建議?
A傳統的治療建議在20度以內採消極的觀察；25度至40度採背架治療與運動治療；40度以上採手術治療。然而一直令人詬病的是如果有高比例的患者會持續惡化，為何要等到超過25度才有醫療介入?何不趁早期發現度數時(建議 15度)就儘早積極治療?
治療的方向大致上可分為幾類：
症狀上的治療與紓緩：以減輕酸痛與不適為目標。
控制性治療：維持目前角度保持不惡化為原則。
進步性治療：以矯正側彎度數為前提，而進步情況則依照個案本身條件(年紀、側彎度術、脊椎柔軟程度、復健動機/陪合度...等等)與療法而異。
手術治療：以手術方式矯正側彎度數。
目前的保守治療方法包括：按摩、脊骨矯治、熱敷、電刺激、治療性運動、感覺統合治療、各式背架或輔具(鐵衣/鞋墊)…等等。療法與所訴求的效果各異。多數骨科醫師認為以保守治療方式能夠維持側彎度數不惡化即便是成功的治療。
Q開刀可以一勞永逸?會有後遺症嗎?
A目前最為廣泛適用的手術方式是以Harrington Rod固定脊椎，而該項手術的發明者Dr. Harrington 早於1963年自述“metal rod does not cure the disease of scoliosis, which is a condition involving much more than the spinal colum”.(植入的金屬條並不能治癒脊椎側彎，脊椎側彎是一個不單只牽扯到脊椎本身的一個病況。)研究指出脊椎側彎矯正手術後度數惡化程度從第一年的為3.2度，第二年為 6.5度，之後以每年約一度的度數惡化。Research states "the initial average loss of spinal correction post-surgery is 3.2 degrees in the first year and 6.5 degrees after two years with continued loss of 1.0 degrees per year throughout life".
具統計，雖然目前側彎手術已經相當成熟，但是術後最常見的後遺症包括慢性疼痛、脊椎活動度受限、椎間盤問題、自主神經系統問題、臟器功能失調、植入金屬疲乏造成二次手術…等等。嚴重的後遺症包括血栓、脊髓損傷造成半身不遂、甚至死亡。針對嚴重脊椎側彎的患者(>50度)，可能會有心肺因脊椎變形造成壓迫的關係而影響功能。因此以手術方式矯正可能有其必要，但是絕對是最後不得以的選擇。
張軒彬
美國脊骨神經醫學博士/物理治療師
台中/台南 倍康脊背諮詢中心
其他脊椎側彎相關參考資訊
 http://chirochang.pixnet.net/blog/category/1234641
 

好久沒有在這邊發表文章了，今天來跟大家分享一下 “功能性脊椎側彎” 與運動傷害的一些衛教知識。
 

根據統計脊椎側彎的盛行率大約是5% ，絕大部分是屬於青春期好發的”原發性脊椎側彎”。 這種側彎發生的原因目前還不是非常的明確， 包括: 基因、賀爾蒙、神經肌肉骨骼系統失調 …等等，都被認為可能是造成原發性脊椎側彎的原因。不過有很多人做X光片檢查的時候，發現脊椎有些歪斜的現象，就認為自己有脊椎側彎。 但是事實上，可能只是有脊椎歪斜，並沒有達到脊椎側彎的標準。
 

法新社巴黎19日電） 香港研究人員今天表示，嶄新的脊椎矯正磁力棒可望取代每半年開刀1次的療法，治療兒童先天脊柱彎曲問題。
目前，接受脊椎側彎（scoliosis）的兒童須在脊椎裝上矯正棒，且隨著發育長高每半年須接受全身麻醉，開刀拉長矯正棒。

在八Ｏ年代開始有醫師率先使用肌肉電刺激來作為脊椎矯正之用途，初期的研究對於這種方式顯示對於矯正或控制脊椎側彎上有所助益。當時算是相當創新的療法，也令許多患者趨之若鶩。但是許多更近期的研究卻顯示:以電刺激方式來矯正/治療脊椎側彎並不改變脊椎側彎本身持續惡化的病程。
1995年The Journal of Bone and Joint Surgery 由Peterson 及 Nachemson AL所發表的研究發現"There was no apparent difference in the outcome between the patients who were managed with observation only and those who were given electrical muscle stimulation."接受電刺激治療的群組與不接受治療(僅觀察)的群組，脊椎側彎的惡化上的程度並無差異。