全世界開始進入人口老化階段，加上近來運動風氣的盛行。越來越多人可能有肌肉骨骼系統的毛病。以英國為例，肌肉骨骼系統相關的手術支出，就佔所有類型手術支出的1/4。若不改善相關的醫療計畫，肌肉骨骼系統的醫療負擔勢必會逐年增加，排擠其他醫療資源，嚴重影響國民的整體生活品質。其實世界衛生組織也早在十多年前就投入大量人力與資金來研究肌肉骨骼系統的治療，期待提供更有效率，更經濟的肌肉骨骼系統治療模式，來減輕將來龐大的醫療支出。研究的結果為何? 文末再跟大家說明。
最新2021年發表於《英國醫學期刊》的一篇研究，系統性的回顧了10個常見的骨科手術，包括肩膀，膝蓋、手腕、髖部、脊椎...等部位常見的手術。比較手術治療與其他保守性治療如: 徒手治療，運動治療，物理治療、藥物治療、認知治療...等等保守治療的差異。綜合評估患者疼痛，功能，症狀術後併發症的因素。研究發現許多手術治療的臨床研究其實缺乏隨機實驗 (randomized trials)的證據支持。
首先，我們先來看看臨床上手術治療的隨機研究設計，為什麼執行上有難處? 說簡單一點就是像小學的科學實驗，我們想知道，"鐵噴上酸會不會銹蝕得更快?" 實驗組就噴上酸，對照組就不噴酸。其他在同材質的鐵在大氣環境、濕度、氣溫的條件都相同的情況下做實驗。發現噴上酸的鐵，鏽蝕較快時，我們才能得出"鐵噴上酸會銹蝕得更快"結論。
所以當你要評估一個手術是否有效? 唯一操縱變因就是"手術治療/不治療"，或更高級一點去除安慰劑(心理)反應的實驗設計會是"真手術/假手術" 。至於其他變因如：患者年齡、性別、適應症嚴重程度在兩個組別要盡量做到 "隨機分配"，才能去消除其他可影響實驗結果的變因。現實層面的問題是手術費用昂貴，此外在道德上，很難真正去做到真的不去治療有明顯受到創傷病史的患者，或提供假手術給患者。因此有些實驗設計主要是比較不同類型的手術成效；或比較手術和保守性治療的差異。
本篇研究主要回顧2020年九月前的醫療文獻，分析十個常見的骨科手術，及其主要的適應症如下表一:
(表一)
膝蓋:
關節鏡前十字韌帶重建術-前十字韌帶斷裂
在美國最常見的運動損傷手術中，修復膝關節前交叉韌帶或 ACL 的關節鏡手術在一些研究中的成功率高達 97%。但是，當將手術與非手術治療進行比較時，審查發現，疼痛評分或進一步手術或非手術治療幾乎沒有差異。
關節鏡半月軟骨修補術-創傷性半月軟骨破損
沒有研究將半月軟骨（覆蓋膝蓋的軟骨）的手術修復與非手術治療或安慰劑進行比較。因此多以觀察型研究得出結論。根據國際膝關節文獻委員會（International Knee Documentation Committee）的臨床表現表明，患者對非手術治療較不滿意。
關節鏡部分半月軟骨切除術-退化性半月軟骨破損
在10 項隨機對照試驗的最新綜述中，關節鏡下半月板部分切除術並未對膝關節疼痛、功能或生活質量提供有臨床意義的改善。手術治療不應被視為膝關節疼痛和半月板撕裂患者的第一線治療措施。
全膝關節置換手術- 退化性膝關節炎末期
全膝關節置換手術後接著非手術型的治療介入 如:體重控制、運動治療、輔具、藥物...等等。在12個月之後的整體表現， 比單純只有保守性治療的患者佳。然而研究發現全膝關節置換手術與較高的手術副作用相關。
肩膀：
關節鏡旋轉肌群修補術-旋轉肌群斷裂
研究人員描述了對修復旋肩部轉肌群手術研究的大型回顧，肩部的旋轉肌群是一組肌腱和肌肉，將上臂骨保持在肩窩中。是提供上臂與肩膀活動度與穩定功能的重要肌肉群。研究發現，手術治療與運動治療和類固醇注射相比，在疼痛、功能、生活質量或患者對結果的滿意度方面幾乎沒有臨床顯著差異。
關節鏡尖峰減壓術-肩夾擠症候群(肩峰狹窄)
隨機對照試驗，給一組患者進行真正的手術，而對一組患者進行安慰劑手術。在兩項關於肩峰減壓手術在此類研究中，在患者報告的術後結果或不良事件中，手術和安慰劑手術之間沒有差異。
手腕:
腕隧道減壓手術-腕隧道症候群
腕隧道減壓手術治療被證明比非手術治療更能緩解症狀；然而，手術治療與更多併發症相關。
腰椎:
腰椎減壓術-腰椎狹窄
腰椎減壓術是一種用於緩解腰椎椎間盤破裂或突出壓迫神經而引起的疼痛的手術。儘管證據的質量很低，但三項分析表明，手術和非手術治療都提供了同等的改善。
腰椎融合術-退化型腰椎間盤疾患
比較腰椎融合術與非手術治療的分析均報告發現 Oswestry 殘疾指數評分沒有差異；然而，一篇綜述報導腰椎融合術與較多的手術併發症有關。另外發現，對於腰椎融合術和全椎間盤置換術之間的比較，隨著較新的隨機對照試驗的發表，與腰椎融合術相比，在短期與長期的追蹤下，全椎間盤置換術顯著改善了疼痛和患者滿意度，減少了再手術率和手術時間，縮短了住院時間，並減少了術後併發症。比較微創手術與開放式經椎間孔腰椎椎間融合治療單一節腰椎退化性疾病，現有的最佳證據表明，微創手術有著更少的失血、更短的住院時間和稍微更少的殘疾比率。
髖骨:
全髖關節置換手術-退化性髖關節炎末期
沒有發現對比較全髖關節置換與不治療、安慰劑或假手術治療終末期骨關節炎的隨機對照試驗的評論。除了全髖關節置換術患者感染風險較高外，所有其他的證據均無定論。
加州大學舊金山分校整形外科教授Dr. Saam Morshed 沒有參與這項研究，他表示＂僅僅因為沒有隨機試驗 (randomized trials)支持給予的治療，這並不意味著治療無效。以全髖關節置換手術舉例，雖然沒有髖關節手術的隨機試驗，但與非手術治療相比，有壓倒性的觀察證據表明其有效性。"
結論:
本篇回顧的醫學文獻總體結論，關節鏡修補創傷型的半月軟骨手術和全髖關節置換手術這兩項並無隨機對照實驗可供檢析(表格一，白標)。腕隧道減壓手術以及全膝關節置換手術這兩項手術治療優於保守性治療(表格一，綠標)。其他六項手術與保守性治療比較並未顯現出明顯的差異(表格一，黃標)。
“我們的研究並不是說這些手術不會讓患者變得更好，”主要作者、英國布里斯托大學骨外科教授 Dr. Ashley W. Blom 說。“而且它並沒有表示如果沒有經過隨機對照試驗的測試，手術治療就不起作用。只是有些手術效果並不比最好的非手術治療更好。" 當你考慮手術時，問問自己與醫師，"這手術有急迫性嗎? 我已經嘗試過其他的非手術治療的選項了嗎?"
世界衛生組織對全世界面臨肌肉骨骼系統醫療支出倍增的建議就是:"提供整合性的醫療模式"! 此醫療模式會橫跨多種專業，因為沒有任何一種療法可以完全適用到所有人，所有狀況之中。更需要各專業之間的尊重與配合，患者才能在最短的時間內，找到對自己最有幫助的專業和方式。最好的非手術治療通常是多種模式整合的，可能涉及生理、心理、甚至醫療干預的結合，要達到這種效果勢必得由不同專業的整合。醫師，護理師、治療師、藥師、心理師、社工、運動教練...等等多種不同專業，都能對患者的身心健康有所貢獻。臨床醫生應與患者討論手術治療和最佳非手術治療，以便患者可以考慮所有選擇，從而做出明智的決定。
參考資料:
Blom A.W. , Donovan R.L. et al . Common elective orthopaedic procedures and their clinical effectiveness: umbrella review of level 1 evidence，BMJ 2021; 374 doi:https://doi.org/10.1136/bmj.n1511 (Published 08 July 2021)
Briggs A. M.,Woolf A.D. ,et al. Reducing the global burden of musculoskeletal conditions. Bulletin of the World Health Orgnization 2018 Vol 96 May；366
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