脊醫張博的園地-Chiropractic

  
   
 
 
椎間盤是一個用於緩衝脊椎與脊椎之間的避震器，分布在各節脊椎之間以分散脊椎的壓力。依照部位的不同，椎間盤的大小比例也略有不同。在腰椎部位所需承受的重量以及來自下肢的反作用力遠遠大於頸椎，因此椎間盤的構造比例就明顯較頸胸椎來的大，也因此腰椎椎間盤受傷或突出的案例相較其他脊椎部位來的高。至於胸椎椎間盤由於結構與功能上與腰椎的差異，此外又有肋骨作為保護與固定之用，胸椎椎間盤突出的案例是脊椎當中最為少見的。頸椎椎間盤突出的機率則介於腰椎與胸椎之間，大多數頸椎椎間盤的案例可能曾有外傷的病史，例如車禍、頸部頭部受創。部分可能與長期姿勢不良有關。而最常見的頸椎不良姿勢以失去原先前彎弧度(cervical lordosis)最常見。頸椎在X光片中顯得過直(Straight neck)甚至呈現完全相反的弧度(kyphotic cervical spine)。頭部的重量由於頸椎不良的位置使得原先的頭部實際重力作用可能達到數倍之多造成脊椎提早退化、骨刺、椎間盤突出、頸肩肌肉酸痛、上肢酸麻痛的問題。
 
   

腰椎正常弧度

  
 
  失去腰椎弧度

脊椎周邊的重要構造眾多，因此在診斷造成問題的起源上也格外困難，已經有許多研究指出MRI 所顯示出來的椎間盤突出並不能作為100%的診斷依據，隨機選取毫無症狀的“正常人”作核磁共振檢查，有相當高達76%的比例顯示有單一或多處椎間盤退化或突出的問題。而為何有些人有症狀但是有些人卻沒有症狀，造成這樣差別的原因主要是解剖構造上造成的差異。有些人天生性的椎弓(pedicle)狹小，脊髓孔(Spinal foraminal)狹小、黃韌帶肥大、椎間孔(IVF)狹小…這些原因使得椎間盤突出時會壓迫到神經的機會大增而造成症狀。提供乙案作為參考:本案即使MRI中(如下圖)有很明顯的頸椎椎間盤突出，然而臨床症狀表徵與檢查卻與影像檢查不符，顯示影像中的突出點並不是主要造成症狀的主因。本案以脊背調理搭配頸肩手臂運動有效減緩手臂痠麻痛的感覺。


研究也發現，單憑MRI檢查中顯示椎間盤突出的大小，並不能作為決定是否手術標準以及預後的依據。有些嚴重個案如：失去大小便控制能力，肌肉與肌力持續性的萎縮與降低。這些才是歸類於需要立即開刀的情況。除上述情況之外，患者應當先接受保守性治療與復健，視復原情況再決定是否需要手術。令人意外的臨床發現椎間盤斷裂脫出( Disc sequestration)的案例即使不動手術，脫離出的椎間盤碎片在數月之後會萎縮由身體吸收，經過妥善的保守性治療預後反而可能比一般輕微或部分脫出但是壓迫神經的案例來的好。目前最常見的保守椎間盤治療就是以牽引方式將脊椎拉開以減輕受壓迫神經的壓力。多數患者對於傳統式的牽引都有不錯的效果。在此介紹另外兩項由美國脊骨神經醫師(Doctor of Chiropractic,D.C.)發展出來的脊骨牽引矯正技術，有別於傳統以束帶綁住下顎或骨盆的牽引，以及大家對一般高速低幅(HVLA)的脊骨矯正技術的傳統印象。這些技術都是屬於較為溫和的脊骨矯治技術，除了可以運用在其他一般脊椎的狀況之外，對於椎間盤突出更是多數脊骨神經醫師選擇的首要矯正技術。

喀氏矯正術(Cox Technique flexion distraction) 是由 Dr.James Cox 發展出來一套評估與矯治脊椎的技術，已經有相當多臨床研究作為基礎。有幾項重要的研究發現：
1.可以增加椎間盤高度，降低椎間盤萎縮或退化所造成的壓迫。
2.降低椎間盤內壓由正壓(+25mmHg)到負壓(-192mmHg)。椎間盤內產生的負壓吸力，有機會將凸出椎間盤吸回。
3.增加椎間孔大小達 28%。可減少神經壓迫
4.調整與恢復脊椎關節活動度。
5.連續性的幫浦效應可以幫助椎間盤的代謝與降低發炎反應。

震動式牽引(Vibration Traction)是由Dr. Dennis Woggon, 所發展更新的牽引方法。這方法原先運用於脊椎側彎矯正的治療上，但是卻意外發現對於椎間盤突出與姿勢體態的矯正有很不錯的效果。這治療法想法的發源於椎間盤突出高危險群-青壯年執業駕駛。
第一 青壯年族群椎間盤含水分多。第二 坐姿時脊椎壓力較大。第三 研究發現椎間盤、脊椎骨、韌帶、與肌肉各自對於不同的震動頻率有所反應，事實顯示駕駛長期處於特定低頻震動之下有加成椎間盤突出的效應。
基於這幾點，若是能利用特定的振動頻率，針對韌帶與椎間盤加以治療以及配合適當的脊椎擺位以維持脊椎功能，臨床發現這新穎的方法可以用最小的牽引力量配合振動達到事半功倍的效果，並有效避免傳統式牽引的一些缺點：例如傳統式牽引方式因為以束帶綁住骨盆或下顎，可能會造成不必要的牽引力在這兩部位上而衍生額外的問題。而且其他牽引方式脊椎可能會在失去原先弧度(cervical and lumbar lordosis)，但是震動牽引可以在牽引的同時仍可維持脊椎適當的弧度與曲線。

每個人對於不同牽引治療有不同的反應，也無法斷衡說孰優孰劣。不論是使用哪一種牽引療法，在初次治療病人時病患的忍受度測試是相當重要的。即使已經有些現成的公式可以估計所需使用的初次拉力，但是每一個人情況不同，需要以實際情況作為評估，最常見到牽引治療上的錯誤就是患者在牽引時無法放鬆，肌肉不停地與機器作抗衡，結果效果不彰之外還可能造成肌肉拉傷。中文說"過猶不及"英文說"Less is for more."就是這道理。


相關閱讀:椎間盤/坐骨神經/手術選擇/治療運動/脊骨矯治
張軒彬
美國脊骨神經博士 物理治療師

 

椎間盤突出參考資料
維基百科：椎間盤突出
椎間盤突出延伸閱讀
椎間盤突出（HIVD，Herniated Intervertebral Disc）