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二十多年前以脊椎融合手術( Spinal fusion)來治療背痛的狀況其實並不常見,但是最近十五年來,脊椎融合手術卻變得相當普遍。一篇2010年發表於美國醫學協會期刊(JAMA)的文章揭露了令人震驚的事實。該研究中統計自2000-2007年內因脊椎狹窄(Spinal Stenosis)而接受複雜性脊椎融合手術(Complex Spinal Fusion)的人數比例竟在短短數年內高出了十五倍! 而較為簡單的脊椎減壓手術(Decompression)與簡易脊椎融合手術(Simple Spinal Fusion)卻明顯減少(1)。難道是研究發現脊椎融合手術治療背痛的效果卓越嗎? 減少患者術後復原時間或併發症的比例嗎? 脊椎的疼痛真的來自於 “脊椎不穩定”的假設嗎?

 

一篇發表於2011年 Spine期刊的研究中針對因工作受傷造成腰痛併腿部痠痛麻、椎間盤突出或退化的患者進行的研究。由俄亥俄州的勞工保險局隨機抽採1450位相類似診斷的個案,其中一半曾以脊椎融合手術治療;另一半則未接受手術,以保守性治療為主。在受傷或手術後二年後進行各種評估發現:返回工作比例手術組僅26%;對照組則有67%。手術組術後需二次開刀的比例為27%,。失去工作天數比較上,手術組為1140天,保守治療組則為316天。永久性失能(Permanent disability)的比例手術組為11% 相對於對照組的2%。手術組即使在術後仍有76%持續使用類鴉片止痛藥物,其中更有41%的手術個案有加重止痛藥物劑量的現象(2) 。2007內科醫學期刊也發現使用類鴉片止痛藥物來治療慢性背痛是毫無幫助,甚至造成42%慢性背痛患者藥物成癮濫用的情況 (3)。顯然地,以脊椎融合手術來治療椎間盤(突出)退化問題並減輕疼痛是無效的。融合手術有可能會加重原先有的症狀,讓患者更加疼痛。

 

融合手術後兩年評估項目

手術組

保守治療非手術組

返回職場(%)

26%

67%

失去工作天數

1140天

316天

二次開刀比例(%)

27%

-

永久失能比例(%)

11%

2%

 

脊椎狹窄(spinal stenosis)患者利用椎板切除手術達到減壓的目的,過去認為移除椎板之後可能造成腰椎不穩定。在有脊椎滑脫的情況下更可能造成脊椎不穩定而同步施以脊椎融合手術。最新2016年瑞典研究發現,以治療腰椎狹窄患者而言,脊椎融合手術不論在有無脊椎滑脫的情況下,在兩年與五年的追蹤症狀改善或失能的表現下,與對照組比較均無明顯差異。但是實施脊椎融合手術患者手術時間與失血量均明顯比單純實施減壓手術患者高(4)。

 

參考影片

https://www.facebook.com/TheNewEnglandJournalofMedicine/videos/10153785045433462/

 

脊椎一節節地相連,每個部位不同的關節面設計除提供身體的穩定度之外,也提供脊椎必要的活動度。過去認為只要將過度磨損的部位固定起來減少活動就可以減輕疼痛,但是卻發現固定部位的上下椎反而承受過多的壓力有過度退化磨損的情況,稱之為 “Adjacent segment disease” (ASD)鄰近關節病變。這些因關節被固定之後衍生的退化性問題,隨著手術後的時間越長,發生的機會越高。也可能面臨第二次手術的情況。目前認為以不同方式的手術來保留脊椎適當的活動度可以降低ASD的發生。但仍屬於評估階段。


既然目前研究顯示,複雜性的脊椎融合手術在預後並未優於脊椎減壓手術,反而有較高的手術風險的可能。但是為何近年來脊椎外科醫師反而多建議患者選擇這類較高風險但不見得有更佳預後的治療方式?美國調查研究中指出一般的脊椎減壓手術保險給付金額約23,724美金 相較於複雜性的脊椎融合手術金額約80,888美金(1)。這樣一推敲下來,為何會有這樣的選擇可能不需要再多做說明了,保險給付金額可能就是主因之一!其實筆者認為過度的防衛性醫療可能也是另一個重要因素。由於以往沒有相關研究來評估減壓手術後是否真的造成脊椎不穩定影響預後的情況,萬一手術後病患沒有改善?或真的脊椎不穩定可能造成的醫療糾紛?這樣的情況下就乾脆把脊椎融合起來。起碼X光片上固定的情況看起來是很成功的,但是否真的對患者有實質上的助益?

 

不可否認的,部分的脊椎病患者,的確可以從脊椎融合手術或得舒緩與改善。但沒有任何一種醫療方式是百分百治癒率又無風險的。如果不希望開完刀之後醫師說“很遺憾你的疼痛仍未改善,但是從你的術後X光片看來,手術相當成功。" 選擇開刀治療前,一定要先經過術前完整的保守性治療,與主刀醫師經過詳細溝通與了解不同類型手術的過程與風險以及預後狀況再做決定。

脊椎融合手術.jpg

倍康脊背諮詢中心

張軒彬 PT,DC

 

參考資料:

 

(1) Deyo RA1, Mirza SKMartin BI, et al Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA. 2010 Apr 7;303(13):1259-65.

 

(2)Nguyen TH1, Randolph DC, Talmage J, et al. Long-term outcomes of lumbar fusion among workers' compensation subjects: a historical cohort study. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Feb 15;36(4):320-31.

 

(3)Martell BA, O’Connor PG, Kerns RD, et al. Systematic review: opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Intern Med. 2007;146(2):116-127

 

(4) Peter Försth,  Gylfi Ólafsson, Thomas Carlsson, et al A Randomized, Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis

N Engl J Med 2016; 374:1413-1423

 

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ChiroChang 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(1) 人氣()


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  • 訪客
  • 請問張醫師在台南有看診的地方嗎?
  • 目前張博士只有台中服務處。

    ChiroChang 於 2016/08/02 10:40 回覆

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